Nesse item avaliaremos o segmento ST (10º passo) – se há infra ou supra-desnivelamento.
O infra-desnivelamento de ST ao esforço e na presença de dor torácica
sugere isquemia miocárdica. Outras condições, como hipertrofia de VE,
podem causar infra-desnivelamento de ST.
Segue o exemplo de um ECG com infra-desnivelamento de ST padrão strain por sobrecarga de ventrículo esquerdo:
O supra-desnivelamento de ST pode significar infarto agudo do miocárdio,
na presença de história sugestiva. Lembrar de outras causas de
supra-desnivelamento, como repolarização precoce, hipercalemia, bloqueio
de ramo esquerdo, pericardite, síndrome de Brugada.
Segue o exemplo de uma paciente com IAM com supra de ST.
O infarto agudo do miocárdio quando há supra de ST em pelo menos 2 derivações contíguas associado a quadro de dor torácica (exemplo abaixo).
Contudo, outras situações podem levar a supra-desnivelamento de ST além de síndrome coronariana aguda.
Um diagnóstico diferencial de paciente com dor torácica e
supra-desnivelamento de ST é a pericardite. Nela, diferente do IAM, a
elevação do segmento ST é difusa. Está associada geralmente a
taquicardia sinusal e infra-desnivelamento do segmento PR. Além das
características eletrocardiográficas. a apresentação clínica é bem
diferente, com dor torácica com características pleuríticas, com caráter
postural (piora ao decúbito dorsal, melhora ao sentar). Segue um
exemplo:
Um alteração que é muito comum encontrar em pacientes jovens é a repolarização precoce, que é um variante do normal. O supra-desnivelamento tem característica de concavidade superior, pode haver empastamento ou entalhe da porção descendente da onda R, e ondas Q profundas e estreitas em derivações precordiais esquerdas.
O bloqueio de ramo esquerdo também é um diferencial. O QRS, nessa situação, está alargado (duração do QRS > 3mm ou 120ms).
A síndrome de Brugada – uma doença autossômica dominante no gene SCN5A que altera o funcionamento dos canais de sódio e pode causar síncope e morte súbita – também pode ser um diferencial para supra-desnivelamento de ST. Nesses casos o supra costuma ser visto nas derivações V1 e V2 e é acompanhado de concavidade para baixo e inversão de onda T. Estes achados podem se acentuar caso coloquemos os eletrodos de V1 e V2 no primeiro ou segundo espaço intercostal, ao invés do quarto espaço intercostal que normalmente utilizamos no ecg de rotina.
Foi publicado no New England uma revisão interessante sobre o assunto (Wang K etal. ST-Segment Elevation in Conditions Other Than Acute Myocardial Infartion. N Engl J Med 2003;349:2128-35).
Na avaliação do supradesnivelamento do segmento ST no ECG sempre fica a
dúvida: trata-se de um infarto agudo do miocárdio ou há outra etiologia
(sobrecarga de ventrículo esquerdo, bloqueio de ramo esquerdo,
repolarização precoce, hipercalemia, etc)? Um dica interessante para
ajudar nesta diferenciação é avaliar se o supra de ST é côncavo ou
convexo.
As etiologias não isquêmicas costumam apresentar supra
com concavidade para cima enquanto que a oclusão coronariana aguda
geralmente se apresenta com supra com convexidade para cima.
Apenas lembrando o básico:
Exemplos de supras com concavidade para cima:
Exemplos de supras com convexidade para cima:
Quer dizer então que supra com concavidade para cima fico tranquilo e supra com convexidade para cima me preocupo? Na verdade, não é tão simples. Alguns exemplos:
Supra “feliz” = concavidade para cima = pensar em causas benignas (ou em IAM em fase inicial)
Supra “triste” = concavidade para baixo = pensar em IAM
Uma das causas mais comuns de infra-desnivelamento de segmento ST é a isquemia miocárdica.
Como discutido anteriormente, a sobrecarga de ventrículo esquerdo também pode se apresentar com infra-desnivelamento do segmento ST, com padrão strain, conforme demonstrado a seguir.
A intoxicação digitálica é uma outra causa de alteração do segmento ST. A alteração típica é um infra-desnivelamento "em colher", como mostrado abaixo. Os sintomas da intoxicação digitálica são anorexia, náuseas / vômitos, distúrbios visuais (visão amarelada – xantopsia), confusão mental. Arritmias, como bigeminismo, BAV, extrassístoles ventriculares polimórficas ou TA com BAV variável são comuns. Pode ocorrer por piora da função renal, e pode surgir mesmo sem elevação importante dos níveis séricos em casos de hipocalemia, hipomagnesemia e hipotireoidismo.
